С самого начала  хотелось бы задаться вполне логичным вопросом - можно ли вообще вылечить миому матки. Очевидно, что однозначного ответа на этот вопрос нет. Можно излечить организм женщины от миомы матки - удалив матку- то есть решить вопрос радикально - нет органа - нет проблемы. Собственно говоря, практически вся история этого вопроса состоит из разработки различных методов такого решения проблемы. При этом, парадоксально то, что история радикализма в лечении миомы матки до сих пор не окончена. Приверженцев удаления матки по поводу и без повода еще достаточно, и что самое страшное, это направление продолжает взращивать своих учеников, передавая им свои заблуждения, все сливки своего невежества и косности мировоззрения.

Основная причина столь длительного господства лечебного радикализма в лечении миомы матки заключается в том, что уж слишком долго миома матки представлялась хоть и доброкачественным, но опухолевым процессом в гениталиях, а опухоль, как гласят каноны хирургии, должна быть удалена. Все-таки в сознании большинства практикующих врачей, со временем растерявших нюансы фундаментальных наук, доброкачественная характеристика образования воспринимается лишь как временное явление, как вовремя застигнутый этап, как удачный уход от злокачественного процесса наконец. Эйфория от удачного своевременного диагностирования доброкачественной опухоли вызывает стремление "закрепить" достигнутый результат, который выливается в "агрессивный" по отношению к опухоли и нерациональный по сути подход - удаление органа в котором эта опухоль выросла. Тут встает следующий вопрос - почему удаление матки длительное время, да и в настоящий момент, рассматривается как допустимый с точки зрения дальнейшей жизни женщины акт.

Очень тяжело сказать с какой точки зрения, существует перечень органов, без которых в целом может существовать человек. Так вот, в этом перечне матка стоит чуть ли не на первом месте. Почему-то считается, что, реализовав свою репродуктивную функцию, женщина совершенно безболезненно может расставаться с маткой, то есть к этому органу выработано своеобразное монофункциональное отношение. В то же время совершенно очевидно, что в организме нет лишних органов, и матка, помимо репродуктивной функции также несет и другие, большая часть которых нам до сих пор не известна. Будучи интегрированной в целостный организм, матка поддерживает естественное физиологическое равновесие, удаление же матки влечет за собой развитие так называемого постгистерэктомического синдрома, как отражение дезинтергации в организме. Человек может существовать без одной почки, легкого, части кишечника, но всем хорошо понятно, что это существование уже неполноценного человека, так почему женщина без матки в сознание ряда врачей воспринимается с позиции здорового организма.

Довольно часто в нашей практике нам приходится сталкиваться с желанием женщины во что бы то не стало сохранить матку. Желание это трудно объяснимо, и на прямые вопросы не все женщины способны дать четкий однозначный ответ. В целом все они сходятся на том, что наличие матки является подсознательным элементом их женственности, их причастности к женскому полу. Наличие матки дает женщине постоянную внутреннюю уверенность в том, что она может родить ребенка, и даже если она точно не желает больше иметь детей, безвозвратное лишение этой функции может быть для нее недопустимым.

Еще одной причиной, по которой женщина не хочет лишаться матки является боязнь в последствии столкнуться с проблемами в интимной жизни. Хорошо известно, что у части женщин в процессе оргазма происходит сокращение матки, что усиливает остроту переживаемых ощущений. Очевидно, что удаление матки, может изменить спектр сексуальных ощущений, что также очень пугает женщину.

В целом можно до бесконечности продолжать приводить доводы в пользу сохранения женщине матки, но хотелось бы высказать главную мысль - врач не в праве решать за пациентку какие органы ей нужны, а без каких она в принципе может обойтись, руководствуясь при этом лишь соображением собственной выгоды. Отсутствие у врача знаний обо всех имеющихся в настоящий момент методах лечения заболевания является его большим недостатком, от которого страдают его пациенты, сокрытие же или заведомо ложное информирование пациентки об альтернативных методах лечения скорее всего должно рассматриваться не иначе как преступление.

Таким образом, мы постарались максимально доступно донести главную мысль лечения больных миомой матки - лечение должно быть органосохраняющим. В настоящий момент в подавляющем числе случаев лечение миомы матки возможно осуществлять без полной потери органа.

Чем же должен определяться выбор метода лечения миомы матки? Ниже мы приведем несколько основных пунктов и далее рассмотрим их по отдельности:
1. Размеры узлов
2. Локализация
3. Возраст
4. Наличие симптомов
5. Репродуктивные планы
6. Наличие сопутствующих заболеваний
7. Благосостояние пациентки
8. Предпочтение того или иного вида лечения.

Как же лечить миому матки?

В лечении больных миомой матки должна существовать главная заповедь, которой необходимо строго придерживаться: каков бы не был размер обнаруженной миомы матки - необходимо принять меры, - нет выжидательной тактике! Из этого в частности следует, что даже крошечные миоматозные узлы, случайно выявленные во время ультразвукового исследования должны рассматриваться в качестве терапевтической мишени. Предвидим сразу же возникший вопрос - "Зачем надо лечить маленькие миоматозные узлы, может быть они вообще никогда не вырастут, ну а если же вырастут, тогда и будем лечить"  Мы согласны, не все миоматозные имеют тенденцию к росту. Часть узлов и в правду могут на протяжении всего репродуктивного периода сохранять изначально маленькие размеры, но часть узлов, длительное время пребывая в стабилизированном состоянии, под воздействием каких-то причин могут быстро увеличиться в размере. Приходится признать, что в настоящий момент мы не в силах предсказать, какой из узлов будет расти, а какой сохранит свои размеры, поэтому мы считаем неправомочным устраивать своего рода лотерею и гадать вырастет или не вырастет. Лечить заболевание на его ранней стадии гораздо легче, чем в запущенных случаях, поэтому мы рекомендуем с большим внимаем относиться к маленьким миоматозным узлам и в целом, рассматривать их обнаружение как диагностическую удачу,  а не как ничего не значащую находку. Учитывая это начнем рассматривать вопрос лечения миомы матки с маленьких узлов.

Крошечные, маленькие, средние, большие, огромные, гигантские... (вариант классификации миомы матки)

Не пытаясь ни в чем опровергать общепринятую классификация миомы матки, с целью облегчения клинической практики мы предлагаем новую "примитивную-прикладную классификацию миомы матки", с помощью которой достаточно легко определиться в выборе метода лечения этого заболевания. Как уже отмечалось выше даже самые маленькие миоматозные узлы не должны оставаться без внимания. В целом хорошо известно, что за исключением миоматозных узлов подслизистой локализации миоматозные узлы размером до 2-2,5 как правило не имеют никаких клинических проявлений, не нарушают репродуктивную функцию и поэтому в целом не имеют клинического значения. Здесь хотелось бы сразу же подчеркнуть, что мы рассматриваем в настоящий момент ситуации, при которой у женщины имеется только миома матки. Почему это важно? Достаточно часто, миома матки сочетается с таким заболеванием как аденомиоз. Нередко можно выявить мелкие миоматозные узлы на фоне аденомиоза 2-3 степени. В этом случае следует рассматривать аденомиоз как основное заболевание и в целом не придавать существенного значения мелким миоматозным узлам, поскольку клиническая картина в данном случае будет обусловлена аденомиозом.

Итак, вернемся к маленьким миоматозным узлам, которые изолированно обнаруживаются в миометрии. Беря во внимание отсутствие клинической значимости у миоматозных узлов, размер которых меньше 2 см, можно условно принять параметр за точку отсчета, то есть считать, что любой миоматозный узел, имеющий больший размер, должен быть либо уменьшен до этого размера, либо ликвидирован вовсе. Второй момент - любой миоматозный узел, размер которого меньше 2 см должен быть стабилизирован в своем размере.
Таким образом, у нас выделились первые две задачи: стабилизация "крошечных миоматозных узлов" (так мы обозначим узлы меньше 2 см) и уменьшение у размере "маленьких миоматозных узлов (критерии размеров этой категории узлов мы рассмотрим ниже).

Стабилизация "крошечных миоматозных узлов"

Такие миоматозные узлы чаще всего можно обнаружить у молодых женщин при проведении им ультразвукового исследования. Но что интересно, если бы начиная с периода окончания пубертатного периода большинство женщин принимало бы оральные контрацептивы, то к тридцати годам число женщин, страдающих миомой матки снизило бы как минимум на 31%. Эти данные основаны на большом исследовании, включавшем большую группу женщин. В частности в нем было показано, что длительный прием оральных контрацептивов снижает риск развития миомы матки. Так, при пятилетней продолжительности приема ОК риск развития миома матки снижается на 17%, а при десятилетней - на 31%. Более дифференцированное статистическое исследование, включавшее 843 женщины с миомой матки и 1557 женщин контрольной группы, выявило, что с увеличением продолжительности непрерывного приема ОК снижается риск развития миомы матки. Авторами было  выдвинуто предположение, что механизм, посредством которого ОК препятствуют развитию миомы матки, вероятнее всего, связан с гестагенным  компонентом.

Вид и количество гестагенного компонента ОК также имеет значение в комплексном влиянии контрацептива на  риск развития миомы матки. Иммуногистохимические исследования одного из представителей третьего поколения гестагенов - дезогестрела выявили его способность оказывать блокирующее действие на рецепторы прогестерона, что вероятно и объясняет механизм, посредством которого  ОК оказывают профилактический эффект, поскольку, как отмечалось выше, прогестерон является основным гормоном, стимулирующим рост миомы матки.

Прием оральных контрацептивов оказывает не только профилактическое действие. При наличии у женщины миомы матки, ОК способны стабилизировать размеры миоматозных узлов. Однако не во всех случаях рост миоматозных узлов эффективно стабилизуется приемом ОК. Как удалось выявить в результате наших исследований, стабилизирующий эффект ОК распространяется на миоматозные узлы размерами до 2 см в диаметре, назначение ОК при больших размерах узлов дает неоднозначный эффект - в ряде случаев размер узла стабилизируется, а в ряде случаев - наблюдается рост миомы. Судя по всему, это связано с тем, что в небольших миоматозных узлах еще не сформированы до конца основные автономные механизмы (локальная продукция эстрогенов, фиброз), в связи с чем рост такого узла управляем экзогенным воздействием гестагена ОК, более "слабого" по сравнению с другими препаратами, использующимися при медикаментозном лечении миомы матки.

В чем же все-таки принципиальный механизм терапевтического эффекта оральных контрацептивов на миому матки и возможности профилактики этого заболевания. В первой главе, касаясь этиологических теорий миомы матки мы говорили о том, что во второй фазе овуляторного менструального цикла под воздействием прогестерона, вырабатываемого желтым телом происходит активизация пролиферативных процессов в миометрии. Регулярное воздействие на ткань миометрия сильного митогена в виде прогестерона является с одной стороны важным звеном в процессе формирования зачатка роста миоматозного узла, с другой стороны важным компонентом дальнейшего роста миомы, в особенности на ее начальных этапах (то есть до формирования "автономных механизмов").

Как известно, во время приема оральных контрацептивов происходит подавление овуляторной функции яичников, то есть в частности выключается механизм образования желтого тела. Желтое тело является единственной железой, способной секретировать в большом количестве прогестерон. Таким образом, на весь срок отсутствия желтого тела в организме женщины не наблюдается высоких концентраций прогестерона, а присутствуют только незначительное количество этого гормона, синтезирующегося надпочечниками. Так как существование эндометрия крайне опасно без достаточного влияния прогестерона, в состав оральных контрацептивов включается компонент, который по своим рецепторным характеристикам схож с прогестероном, но не выполняет все его функции. Такие вещества называются прогестагенами. Так, в частности прогестагены третьего поколения не вызывают выраженных пролиферативных процессов в миометрии.
Что же получается? У женщины, принимающей оральные контрацептивы не происходит овуляции, значит не образуется желтое тело, секретирующее прогестерон, значит в конечном итоге прекращается ежемесячной запуск пролиферативных процессов в миометрии, блокирующийся отсутствием беременности и началом менструального периода. В том случае, если в матке женщины до начала приема оральных контрацептивов отсутствовали миоматозные узлы, то в процессе использования этих препаратов будет существенно ингибирован один из важнейших стимулов образования миомы матки. Кроме этого, при правильном использовании оральных контрацептивов женщина гарантировано не будет сталкиваться с такими явлением как аборт. Значит снимается еще один патогенетический фактор. Однако прием оральных контрацептивов не в 100%  случаев позволяет избежать развития миомы матки. Это можно объяснить тем, что женщины, использующие оральные контрацептивы, решая проблему нежелательной беременности подчас забывают, что следствием полового акта может быть и заражение инфекциями, передающимися половым путем. Таким образом, прием оральных контрацептивов снимая два существенных патогенетичеких фактора развития миомы матки, не решает проблему до конца, поскольку не может нивелировать эффекты, обусловленные воспалительными заболеваниями женских половых органов. Нам часто приходилось наблюдать, как длительное время стабилизированные приемом оральных контрацептивов или использованием внутриматочной гормональной системы "Мирена" (о ней речь пойдет ниже) миоматозные узлы, начинали расти на фоне развития у женщины воспалительных заболеваний половых органов. И что интересно, после антибактериальной терапии размеры узлов возвращались к исходным и в дальнейшем тенденции к росту не отмечалось.

Однако не только выключение циклических процессов обусловливает представленные эффекты оральных контрацептивов. Немаловажное значение имеет также вид прогестина, входящего в состав применяющихся препаратов. Известно, что все прогестины способны в той или иной степени связываться с рецепторами прогестерона, но в то же время между ними существует целый ряд различий, одним из которых является аффинитет к рецепторам прогестерона. Эффективность механизма конкурентного ингибирования рецепторов во многом зависит от аффинитета конкурирующего вещества к рецептору, за который осуществляется конкуренция. Следовательно, чем выше у конкурирующего вещества аффинитет, тем более выражены будут его конкурентные способности. Безусловно, не последнее значение в этом процессе играет и концентрация конкурирующих веществ.

Учитывая выше сказанное в своей практике мы используем оральные контрацептивы, содержащие дезогестрел. Этот прогестин третьего поколения имеет выраженный аффинитет к рецепторам прогестерона и способен конкурентно ингибировать рецепторы прогестерона в матке. То есть, связываясь с рецепторами прогестерона, он не дает эндогенному прогестерону реализовать свои эффекты на ткань. Сам же дезогестрел, связавшись с рецептором, не вызывает в полной мере весь спектр эффектов прогестерона.
Таким образом, оральные контрацептивы, содержащие в частности дезогестрел, способны оказывать угнетающее воздействие на два вероятных звена патогенеза миомы матки и тем самым стабилизировать размеры миоматозных узлов, чей размер не превышает 2 см. При этом хотелось бы отметить, что говоря о стабилизации размеров миоматозных узлов мы также имеем в виду и зачатки роста миомы, которые на фоне приема оральных контрацептивов не развиваются в определяемые даже на при помощи ультразвукового исследования образования.
Помимо оральных контрацептивов стабилизирующим эффектом на маленькие миоматозные узлы также обладает внутриматочная гормональная релизинг-система "Мирена". Мирена может быть альтернативой оральным контрацептивам особенно в тех случаях, когда женщин не настроена в течение длительного времени принимать таблетки. Как показали наши исследования, Мирена эффективно стабилизирует размер маленьких миоматозных узлов до 2-2,5см в течение 4 лет. У нас нет данных, свидетельствующих о способности Мирены оказывать профилактическое воздействие на развитие миомы матки, собственно в этом есть одно из отличий Мирены от оральных контрацептивов. В то же время отсутствие таких данных вполне объяснимо, поскольку оральные контрацептивы можно начинать принимать с раннего репродуктивного возраста и нерожавшим женщинам, а внутриматочные спирали все-таки больше показаны женщинам, перенесшим хотя бы одну лучше завершившуюся родами беременность.
Таким образом, единственным средством, способным в настоящий момент обеспечить профилактику развития миомы матки являются оральные контрацептивы. В случае же образования маленьких миоматозных узлов, до 2 см, стабилизировать их рост возможно используя как оральные контрацептивы, так и внутриматочную релизинг-систему "Мирена".

Подведем промежуточный итог: миоматозные узлы до 2 см в диаметре не должны оставаться без внимания, ждать пока они вырастут и дадут клиническую картину - преступно. Основная задача - стабилизировать размер этих узлов на максимально длительный срок. С этой целью могут быть использованы оральные контрацептивы и внутриматочная гормональная релизинг-система "Мирена". В целом выбор того или иного средства определяется предпочтением женщины, однако, внутриматочную систему желательно устанавливать рожавшим женщинам.

Средние миоматозные узлы

К этой категории мы относим миоматозные узлы от 2,5 до 4 см. Чем же обусловлены такие критерии? Миоматозные узлы из этой группы уже могут проявляться клиническими симптомами чаще всего в виде менометроррагий. Для лечения таких узлов используются медикаментозные препараты, которые способны уменьшить размеры миом и нивелировать симптомы (если они есть). Учитывая именно эффективность медикаментозного лечения в отношении миоматозных узлов различного размера нами был установлен критерий включения миом в данную группу.
Как показывают результаты большинства исследований медикаментозные препараты, а речь идет об наиболее эффективной и часто используемой в аспекте данной проблемы группе - агонистах ГнРГ, способны уменьшить размеры миоматозных узлов в среднем на 50-60%. Мы договорились, что клинически незначимым размером для миомы матки является 2 см  это значит, что миоматозные узлы размером 4 см и меньше возможно уменьшить до клинически незначимого уровня. Узлы большего размера при своем максимальном уменьшении не смогут достигнуть клинически незначимого уровня, что делает назначение агонистов ГнРГ не оправданным.

Совершенно очевидно, что приведенные размеры имеют приблизительное значение. Многое определяется расположением узлов, их количеством и наличием клинической симптоматики. Так субсерозное расположение узла допускает использование медикаментозного лечения при больших размерах, как и интрамурально-субсерозное. Для узлов с центрипетальным ростом, наоборот, четырехсантиметровый предел в ряде случаев может быть опущен до 3-3,5 см. Наличие выраженной менометроррагии также потребует опустить порог, при котором возможно назначение медикаментозной терапии.
Отдельно надо рассматривать миоматозные узлы подслизистой локализации. В отношении их, как правило, прибегают к хирургическому лечению или эмболизации маточных артерий. В связи с этим, мы не будем рассматривать их в рамках этого повествования, а вернемся к ним позже, когда речь пойдет об указанных выше методах лечения.

В том случае, если данная категория миоматозных узлов выявляется у женщины, которая собирается беременеть, то здесь необходим индивидуальный подход. Большое значение играет локализация узла или узлов.
Итак, основной целью медикаментозной терапии, которая, подчеркнем, должна использоваться в изолированном виде (а не в качестве предоперационной подготовки) только для этой категории миоматозных узлов, является максимальное уменьшение размеров миомы до клинически незначимых. Для чего это делается? Нет, возразим Вашему скоропалительному ответу, не для того чтобы произвести хирургическую операцию, а для того чтобы в последующим удержать эти узлы в тех, клинически незначимых размерах, до которых они уменьшатся в процессе медикаментозного лечения. Для стабилизации достигнутых результатов существует так называемый второй этап комплексного консервативного лечения миомы матки.

К препаратам, уменьшающим размеры миоматозных узлов и, следовательно, использующимися на первом этапе комплексного лечения   относятся: агонисты ГнРГ, антагонисты рецепторов прогестерона, антагонисты ГнРГ, блокаторы ароматазы, интерфероны, антифибротики. Большая часть из представленных препаратов находится на стадии клинических испытаний. Наиболее широко в клинической практике используются агонисты ГнРГ.
К другим препаратам, с помощью которых возможно уменьшить размеры миоматозных узлов, относятся:
- даназол
- мифепристон
- интерферон альфа и бета
- селективные блокаторы ароматазы
- пирфенидон

Смысл второго этапа комплексного консервативного лечения больных миомой матки заключается в удержании результатов достигнутых первым этапом лечения. Другими словами достигается стабилизация размеров миоматозных узлов и предотвращение рецидивирования симптоматики. 
После отмены препаратов, использующихся на первом этапе лечения, с большой вероятностью рано или поздно происходит рецидив роста миоматозных узлов. Предотвратить  такое развитие событий можно.
Рассматривая вопрос о лечении "крошечных" миоматозных узлов мы описывали как низкодозированные оральные контрацептивы и внутриматочная релизинг-система Мирена оказывают стабилизирующий эффект.  Таким же образом эти препараты оказывают стабилизирующее воздействие на миоматозные узлы после терапии индукторами регрессии.

Таким образом, первый этап необходим для того, чтобы размеры миом соответствовали тем размерам,  которые стабилизируются низкодозированными комбинированными оральными контрацептивами или Миреной. 
Препараты, использующиеся на втором этапе лечения, назначаются после первой менструации, прошедшей с момента окончания первого этапа лечения. Оральные контрацептивы принимаются с 5-го дня цикла, а Мирена вводится с 3-го по 7-й день.

А.Л. Тихомиров Д.М. Лубнин
Источник: myoma-center.ru

Комментарии (8)

Отзыв на статью : Татьяна Р?нтересная Рё познавательная статья. Спасибо. Июль 07, 2008 ... : Olga Da...dolgovremennoe nabludenie rosta miomi-"prestupno!"ha-ha...menja"nabljudali"v tecenii 4-5let...da,"propisali"OK,prinimala ih 3 goda.a effekta nikakogo...i eto vse pod"nabljudeniem!!!",a potom vdrug okazalosj.cto nado srocno udaljatj uzel 5sm(uze...a kogda"vskrili"-okazalosj,cto on e$e bolj$e!!!!UZI jakobi ne vsegda mozet tocno ustanovitj razmeri!!!???..nu,matku udalosj"spasti"...toljko potomu,cto vrac menja"pozalela"..t.k. na tot moment ne bilo detej e$e...vob$em cerez god posle operacii,ja zaberemenela...sdelali kesarevo...a teperj menja opjatj"nabljudajut"!!t.k ostalisj uzli do 1sm v kol-ve 4$tuk... Июнь 06, 2009 ... : Душечка Ужас...вот мне, к примеру, 23 года, обнаружили миому 2.5 см, посоветовали сделать узи через полгода. Ничего не принимаю, просто жду, ухудшилось самочувствие, врач сказала, надо рожать, чего жизненные условия не позволяют. Очень боюсь. Для меня кабинет гинеколога как пыточная... Июнь 08, 2009 миома : Екатерина У меня миома 6 мм.Врачи советуют удалять а я вот пытаюсь забеременеть и буть что будет! Июнь 20, 2009 чТО ДЕЛАТЬ : юЛИЯ у МЕНЯ ОБНАРУЖИЛИ МИОМУ МАТКИ. я НЕ МОГУ ЗАБЕРЕМЕНЕТЬ . чТО ДЕЛАТЬ, кАК ЛЕЧИТЬ БЕЗ ОПЕРАЦИИ, Сентябрь 28, 2009 чТО ДЕЛАТЬ : Marina K у МЕНЯ ОБНАРУЖИЛИ МИОМУ МАТКИ 4,5cm можно ли обойтись без операции,можно ли сделать (ЭMM)МНЕ 45...... Май 20, 2010 Миома : Светлана РњРЅРµ 38 лет.Двое детей.18 Рё 11 лет.Заберменела.РљРѕРіРґР° узнала,обрадовалась,настроилась рожать третьего ребенка.Это такая радость!Р� беда...Сегодня сделала РЈР—Р�.Обнаружили РґРІР° узла 40 Рё 16РјРј.РЎСЂРѕРє 6-7 недель.Теперь СЏ РІ ужасе.РќРµ знаю что делать...Повторно надо пройти РЈР—Р� С‡/Р· 10 дней.Теперь как жизнь остановилась.Можно поставить крест РЅР° себе Рё ребенке....Чего теперь ждать?Жить РЅРµ хочется...Кто-РЅРёР±СѓРґСЊ расскажите,СЏ ничего РѕР± этом РЅРµ знаю.....Помогите РјРЅРµ!!! Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script Ноябрь 16, 2011 была ////// : таня Девочки и женщины, моему ребенку два месяца, узнала о миоме---- после кесарево, проснулась, а врач говорит, ребенок здоровый, миому с куриное яйцо удалили. Я даже не знала, что у меня миома.И вот все прекрасно. можно забеременеть и родить здорового ребенка. НАДО СТАРАТЬСЯ И ВЕРИТЬ В СВОИ СИЛЫ. А если БОГ дал ребенка и на ребенка даст. БОЛЬШЕ ПОЗИТИВА В ПРОИЗНОШЕНИИ СЛОВА "МИОМА" ЭТО СЛОВО, А НЕ БОЛЕЗНЬ....... Февраль 09, 2012

Написать комментарий

Имя

Заголовок

Комментарий

Напишите отображаемые буквы и цифры

Добавить комментарий